Disponible depuis le 3 juin 2021, la Gamme de services pour les personnes ayant une déficience physique, une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme : Pour une intégration des soins et des services pour les personnes ayant une déficience se présente comme une réponse à plusieurs rapports[1] alarmants émis par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) ainsi que par le protecteur du citoyen. Ces rapports ont clairement exposé les écarts importants qui persistent entre l’offre de services dispensée au sein du réseau de la santé et des services sociaux et la demande relative à la prestation de service visant à répondre aux besoins des personnes ayant une déficience physique (DP), une déficience intellectuelle (DI) ou un trouble du spectre de l’autisme (TSA)[2]. Cette gamme de services se présente comme une continuité au Cadre de référence pour l’organisation des services en déficience physique, déficience intellectuelle et trouble du spectre de l’autisme[3] mis en place à l’été 2017 et qui visait à orienter et soutenir les programmes-services en DP, DI et TSA. Comme cela est mentionné d’emblée dans la présentation de la gamme, les programmes-services en DP, DI, TSA sont « maintenant appelés » à se conformer aux orientations du Cadre de référence ainsi qu’aux objectifs de la Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales[4] qui préconise l’intégration des soins et des services.

Cette nouvelle gamme de service est présentée comme un véritable « changement de paradigme »[5] dont l’élaboration repose sur des travaux « structurants » ainsi que sur des « démarches de coconstruction », et ce, dans le but de répondre aux besoins des usagers ce qui inclut les personnes ayant une déficience ou un TSA, leur famille ou leurs proches. Chose certaine, près d’un an après la parution de cette gamme, sa mise en pratique se fait toujours attendre, rendant caduque la symbolique de la libellule en origami utilisée en couverture du document. En effet, il est mentionné que ce symbole fut choisi afin de démontrer le processus de transformation, de renouveau ainsi que la capacité d’adaptation et d’aborder les choses sous une nouvelle perspective du RSSS. Pour reprendre l’image de l’origami, le RSSS en est encore au stade de la feuille de papier, sans doute un formulaire administratif, sans plis ni transformation d’aucune sorte.

Afin de mieux évaluer ce qui devrait être et qui un an plus tard n’est toujours pas, nous proposons dans un premier temps d’effectuer une brève synthèse du document produit par le MSSS intitulé la Gamme de services pour les personnes ayant une déficience physique, une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme : Pour une intégration des soins et des services pour les personnes ayant une déficience. Nous poursuivrons avec une brève analyse de cette gamme de services visant à exposer les principaux changements à venir en regard des procédures et de l’offre de services. En procédant à cette analyse, nous tenterons parallèlement d’exposer les lacunes principales en regard de la situation actuelle afférente à l’orchestration de l’offre de services. Ce faisant, nous proposerons quelques pistes de réflexion quant aux implications de l’implantation de la gamme de services ainsi qu’en rapport à l’aspect vraisemblable de certaines dimensions exposées au sein du document.

 

Synthèse

Les orientations et principes directeurs

Les principes énumérés ci-dessous sont décrits et définis indépendamment et sont présentés comme les principes directeurs fondamentaux structurant la gamme de services. Dans un premier temps, les principes organisationnels visent l’arrimage des soins et des services entre les programmes ainsi qu’avec les différents partenaires publics, privés et communautaires. Cet arrimage est essentiel afin d’opérationnaliser une continuité au sein des services permettant un cheminement clinique à la fois efficace et efficient, le tout inscrit dans la logique d’offrir le bon service, au bon moment et par l’expertise appropriée. La personne pourra ainsi en théorie bénéficier d’un parcours de soins et de services optimal dont la coordination est assurée par l’intervenant-pivot dont le rôle au sein de la gamme sera essentiel afin d’orchestrer l’intégration et le continuum de service.

 

Également, conformément au Cadre de référence, une volonté de hiérarchisation des services spécifiques, spécialisés et surspécialisés s’inscrit dans les principes directeurs de la gamme, ce qui obligera une collaboration interprofessionnelle essentielle afin d’assurer une fluidité ainsi qu’une perméabilité entre les niveaux de services. Cette continuité et fluidité reposera donc en très grande partie sur l’intervenant-pivot qui devra « assurer une continuité informationnelle et relationnelle avec la personne », et ce, en plus de veiller « à ce que l’usager, sa famille et ses proches soient activement inclus dans la dynamique de soins et de services »[6]. Finalement, en ce qui a trait aux principes organisationnels, afin d’assurer la continuité des services dans un contexte optimal, ces services devront être offerts « le plus près possible du milieu de vie de la personne » ce qui implique « d’offrir sur le territoire une large gamme de services généraux et de services spécifiques » [7]. La gamme prévoit également d’assurer un « accès rapide aux services spécialisés et surspécialisés requis dans le territoire et à l’extérieur de celui-ci » ce qui implique une organisation adéquate permettant de répondre à la demande de service en tout temps et d’assurer « une disponibilité adéquate en volume et en diversité des ressources humaines » [8].

 

Principes organisationnels :

• L’intégration des soins et des services
• La hiérarchisation des services
• La continuité des services
• Les services de proximité

 

Par ailleurs, la nouvelle gamme de service prévoit également quelques principes cliniques directeurs qui s’inscrivent en complémentarité avec les principes organisationnels. Ces principes devront vraisemblablement être pilotés par l’intervenant pivot qui devra s’assurer que le continuum de service s’inscrit dans une ligne directrice édictée par les principes cliniques. Tout d’abord, il est mentionné que le parcours clinique de la personne devra être établi en réponse aux besoins de la personne et relativement à son projet de vie. En ce sens, le document mentionne que « l’ensemble des services offerts doit être précédé d’une évaluation globale des besoins et d’une planification de services qui est coconstruite avec la personne, sa famille et ses proches au moyen d’un plan d’intervention »[9]. Cela expose clairement l’importance d’assurer l’implication active d’un intervenant pivot dans le dossier de chaque individu prestataire de service en DI / TSA afin que ce dernier puisse assurer une saine transition entre les étapes du parcours de soin et de services. La notion de suivi est présentée comme cruciale et centrale afin d’assurer qu’en période de changement et de transition, la personne puisse bénéficier d’un accompagnement adéquat en regard de ses besoins qui peuvent alors être plus importants. En plus de répondre aux besoins selon le projet de vie de la personne et de tenter de faciliter les périodes de transition en prévoyant ces dernières, la gamme présente également comme principe clinique fondamental l’importance de la précocité des services. Dans la mesure où, « une intervention qui est faite précocement agit favorablement sur le développement des capacités de la personne » la gamme expose l’importance fondamentale d’apporter une réponse anticipée, mais surtout adaptée au besoin de l’usager, et ce, « particulièrement auprès des enfants, dont ceux en attente d’un diagnostic et ceux admissibles aux programmes-services en DP et en DI-TSA » [10]. Finalement, le dernier principe clinique concerne l’importance de l’approche de partenariat qui vise à assurer que l’usager pourra bénéficier du « bon service, offert par le bon intervenant et au bon moment », et ce, du fait d’une relation (non fictive) de « coconstruction entre l’usager, sa famille, ses proches et les intervenants qui mise sur la reconnaissance et la complémentarité des savoirs respectifs de chacun (savoir expérientiel et savoir clinique) » [11]. Par ailleurs, notons que la gamme mentionne qu’afin d’assurer une qualité optimale des services « l’usager, sa famille et ses proches doivent pouvoir compter sur des intervenants compétents dans leurs champs d’expertise respectifs » [12]. Pour ce faire, « les intervenants des programmes-services en DP et en DI-TSA doivent posséder, entre autres, des connaissances sur les déficiences, le TSA et les incapacités qui en découlent, sur les approches cliniques qui soutiennent les interventions ainsi que sur les comportements efficients en intervention » [13].

 

Principes cliniques :

 La réponse aux besoins selon le projet de vie de la personne

• La précocité des services
• Les périodes de transition
• L’approche de partenariat

 

Afin de dresser un portrait réaliste des besoins des usagers, conceptualiser la situation de handicap et conséquemment influencer la construction de la gamme de services, le MSSS s’est basé sur le Modèle conceptuel de développement humain – Processus de production du handicap (MDH – PPH 2). Comme la gamme le mentionne : « Le MDH-PPH 2 fournit une référence commune pour mieux comprendre l’interaction dynamique entre les facteurs personnels et les facteurs environnementaux ainsi que leurs effets sur la réalisation des habitudes de vie et, ultimement, sur la participation sociale de la personne. Ce modèle considère la situation de handicap dans sa globalité et permet de déterminer les services à offrir en réponse aux besoins de la personne » [14].  Concrètement, ce modèle propose que le handicap soit le produit d’un environnement incapacitant et, par conséquent, ne viennent pas des limitations d’une personne. En suivant la logique du MDH – PPH 2, une situation de handicap est générée par une mauvaise adaptation de l’environnement; or cette logique permet d’orienter les services à adopter afin de répondre adéquatement au besoin d’une personne. Également dans la logique du MDH – PPH 2, la nouvelle gamme de service propose un changement terminologique important, soit l’utilisation des termes « services de soutien et d’accompagnement » ainsi que « service de développement et de reprise des habitudes de vie » afin de remplacer à l’ancienne terminologie d’adaptation et de réadaptation[15].  

 

Une Présentation des services offerts par les partenaires des programmes-services en DP et en DI TSA

Le document de présentation de la nouvelle gamme de service se divise en trois chapitres, soit un premier exposant une description des services offerts par les partenaires des programmes-services en DP et en DI-TSA, un deuxième présentant la gamme de services des programmes-services en Déficience physique, en déficience intellectuelle et en Trouble du spectre de l’autisme et finalement un troisième décrivant le principe de hiérarchisation des services. Ainsi, avant de présenter les modalités de la gamme, le MSSS a cru bon de souligner l’importance des partenaires privés, publics et communautaires ainsi que des autres programmes-services du RSSS. En ce sens, le MSSS rappelle que selon l’article 2 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux répondre à l’ensemble des besoins des personnes (usagers) est une « responsabilité collective en vertu du principe de responsabilité populationnelle » [16]. C’est dans cette logique que les ententes de services avec différents partenaires prennent leur sens. Comme le souligne le MSSS au sein du document : « Ces ententes de services préciseront les services qui seront offerts, les usagers concernés ainsi que les mécanismes de liaisons prévus afin de proposer le cheminement le plus simple, le plus fluide et le plus accessible possible à la personne, à sa famille et à ses proches, d’une étape du continuum de services à une autre, ainsi que d’une organisation à une autre » [17]. Notons ici qu’il s’agit de la première mention au sein du document de la notion de « continuum de service ». En ce sens, nous pouvons nous questionner à savoir si cette notion de continuum prend son sens seulement en dehors des services publics offerts sous forme d’épisode?

Dans ce premier chapitre, le MSSS souligne l’importance de reconnaître la multiplicité des compétences de différents partenaires, comme les organismes communautaires, les services de garde, le réseau de l’éducation, le réseau de l’habitation, les municipalités, le milieu du travail, le milieu du transport, le milieu de la justice et de la sécurité publique, ainsi que d’autres programmes-services du réseau de la santé et des services sociaux. Toutefois, la coordination de l’ensemble des services, dispensés au sein de ce réseau d’acteurs complémentaires, revient au CISSS ou au CIUSSS dont la mission est d’assurer la cohésion, le développement ainsi que le bon fonctionnement de l’ensemble de l’offre de services. De plus, l’intégration de ces différents partenaires doit être favorisée par l’instauration de Réseau territorial de services (RTS) afin d’assurer d’une part la participation active de ces différents partenaires et d’autre part à tenter de compléter la gamme de services. Bref, cette cohésion entre les différents acteurs a pour objectif d’améliorer la participation sociale des personnes prestataires de services en DP, DI, TSA.

 

La description de la gamme de services des programmes-services en déficience physique, en déficience intellectuelle et en trouble du spectre de l’autisme

Dans le second chapitre du document, nous entrons dans le vif du sujet avec la présentation de la gamme de services. Cette gamme se divise en trois principaux volets, soit les services de soutien et d’accompagnement, les services de développement et de reprise des habitudes de vie et finalement les services de soutien aux partenaires et à la collectivité.

Par services de soutien et d’accompagnement à la réalisation des habitudes de vie, le MSSS réfère aux services de proximité le plus souvent offerts dans les milieux de vie de la personne, c’est-à-dire son domicile ou sa résidence, son école ou encore son travail. Ces services visent principalement à offrir une certaine stabilité à la personne, et ce, afin de faciliter la réalisation de ses activités quotidiennes et de ses habitudes de vie. Cette offre de service doit être adaptée aux besoins de la personne. En ce sens, la durée et l’intensité des interventions sont modulées et doivent être dispensées « tant que le besoin de l’usager est présent ». Les services énoncés dans cette catégorie sont les services d’aide à domicile, les services résidentiels, le soutien aux activités valorisantes et significatives ce qui inclut les activités de jour et les activités contributives ainsi que les services de soutien à la famille et aux proches. S’inscrivant dans une logique de complémentarité aux services de soutien et d’accompagnement, d’autres services catégorisés sous l’appellation générale de services de développement ou de reprise des habitudes de vie visent « l’acquisition ou la récupération d’habileté, le développement de capacité ainsi que la réduction d’incapacités et d’obstacles, en vue d’éliminer ou de réduire les situations de handicap », et ce, afin d’accroitre la participation active de la personne en regard de ses activités et habitudes de vie[18].

Le MSSS inscrit dans cette catégorie les services suivants, soit les services de développement de l’enfant, les services de développement de l’autonomie personnelle, les services de développement des responsabilités et de l’autonomie sociorésidentielle, les services de développement de la communication et de la vie sociale, affective et sexuelle, les services d’intégration dans les loisirs et d’intégration communautaire et finalement les services d’intégration scolaire et socioprofessionnelle. Le MSSS souligne également que différents types d’intervention doivent être accessibles aux usagers afin de bien saisir la situation de la personne et répondre adéquatement à ses besoins.

Finalement, la troisième et dernière catégorie de services représente les services de soutien aux partenaires et à la collectivité dont l’objectif est d’appuyer les différents partenaires de la société civile relativement à « l’exercice de leur mandat spécifique » [19] et ne s’adresse pas directement aux usagers du MSSS. Ces services incluent entre autres du soutien-conseil, des activités de sensibilisation ainsi que de formation, l’organisation de consultations visant le partage des connaissances afférentes à la déficience intellectuelle et au trouble du spectre de l’autisme et finalement des activités de promotion visant à accroitre l’accessibilité des lieux publics. Le service de soutien aux partenaires et à la collectivité se présente également comme le principal canal de communication entre le RSSS et les organismes communautaires ainsi que les autres acteurs concernés afin d’optimiser l’orchestration d’une continuité de service.

 

Comment se structure la hiérarchisation des services ?

Le troisième et dernier chapitre du document émit par le MSSS relativement à la présentation de la gamme de service en DP et en DI-TSA consiste à présenter les structures régissant la hiérarchisation des services. Ainsi le MSSS soutient que dans le but « d’offrir à la personne le bon service, au bon moment, au bon endroit et avec l’expertise appropriée, l’organisation des services requiert une hiérarchisation qui soutien la complémentarité des services spécifiques et spécialisés des programmes en DP et en DI-TSA »[20]. Puisque l’articulation de cette hiérarchisation a pour finalité l’intégration des services, les différents niveaux devront être perméables afin d’offrir une réponse adéquate aux besoins de la personne. Le MSSS soutient que la spécialisation des services doit se préserver et même se consolider, toutefois cette spécialisation se veut toute relative selon la catégorie de service. Effet, si les services de soutien et d’accompagnement sont de facto des services spécifiques, les services de développement et de reprise des habitudes de vie peuvent se positionner comme services spécifiques ou comme services spécialisés dépendamment de plusieurs facteurs. Comme l’expose le MSSS : « Soulignons que la nature du service, l’intensité des intervenants, le diagnostic de la personne ou encore le besoin exprimé par celle-ci ne sont pas des critères qui permettent de distinguer si le service est spécifique ou spécialisé. En revanche, ce sont des facteurs discriminants de complexité clinique et organisationnelle qui permettent d’opérationnaliser la hiérarchisation » [21]. Bref, afin de déterminer si l’intervention dans une situation donnée doit être catégorisée comme spécifique ou spécialisé, elle doit être décomposé via une grille d’analyse. Dans ces conditions, le plan d’intervention, qui doit faire état du projet de vie évolutif de la personne, est un élément crucial.

 

Analyse de la gamme et recommandations

En regard de ce qui vient d’être présenté, nous sommes en droit de questionner à savoir où en est le processus d’implantation de la Gamme de services pour les personnes ayant une déficience physique, une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme et quel furent les changements concrets apportés à l’offre de services et son orchestration depuis la parution de ce document il y a un an. 

 

L’élaboration d’un continuum de service; mythe ou réalité ?

Tout d’abord, revenons sur la notion de continuum exposé dans le premier chapitre traitant des services offerts par les partenaires des programmes-services en DP et en DI-TSA. Cette notion de continuum semble aléatoire puisque comme il est mentionné ultérieurement dans le document, la durée des interventions ainsi que leur intensité varient selon la situation et les besoins de chaque individu. Ainsi, il est important de souligner que le continuum de service n’est en aucun cas assuré aux usagers qui devront continuer de composer avec des épisodes de services divers et complémentaires qui devront être, du moins en théorie, articulés les uns aux autres suivant un plan d’intervention construit par un intervenant pivot. C’est d’ailleurs pourquoi il est davantage question d’intégration des services que de continuum de services au sein du document. Comme le mentionne le document : « La fluidité et la constance du continuum de services requièrent une gamme de services diversifiée qui impliquent de reconnaître la multiplicité des compétences des partenaires communautaires », ce qui laisse entendre que le continuum évoqué par le MSSS repose essentiellement sur les services offerts non pas sous forme d’épisode, mais de manière continue par les acteurs communautaires.

 

 Pallier à une situation de handicap; peu de relativisme au sein du Modèle conceptuel de développement humain – Processus de production du handicap (MDH – PPH2)

Fondamentalement, le MDH – PPH2 propose une vision nuancée et pertinente du handicap en exposant que ce dernier ne vient pas d’un individu, mais plutôt de l’environnement qui l’entoure. Toutefois, nous soutenons l’idée selon laquelle le simple fait d’adapter l’environnement au besoin de la personne ne suffit pas dans tous les cas à pallier le handicap. Si cela est souvent vrai pour une personne présentant une déficience physique, il en est autrement pour une personne présentant une DI. Si adapter l’environnement d’une personne présentant une DI est essentiel afin d’appuyer l’individu dans le développement de compétences, cela ne permet malheureusement pas de pallier le handicap de la personne puisque cette situation implique une dimension environnementale, mais également sociale. En ce sens, nous supportons l’idée que le MDH – PPH2 devrait apporter certaines nuances afin d’être plus inclusif et représentatif des diverses formes que peuvent prendre les situations de handicap.

 

La crise de l’habitation – des mécanismes essentiels inexistants

 Le jeudi 02 juin 2022 s’est tenue une journée de consultation intitulée Rendez-vous sur l’habitation et le logement social en Mauricie durant laquelle a été abordée la question de la crise du logement qui sévit depuis quelques années. Les constats présentés lors de cette journée sont sans appel. Force est d’admettre que si comme le mentionne le MSSS : « le RSSS travaille en étroite collaboration avec le réseau de l’habitation (offices municipaux d’habitation, Société d’habitation du Québec, etc.) pour développer des milieux résidentiels diversifiés correspondant aux besoins variés »[22], cela est loin d’être suffisant compte tenu de la situation actuelle qui nécessite des actions concrètes et immédiates. Comme le souligne également le document, l’offre de services en matière d’habitation et de logement doit impérativement être révisée puisqu’elle est complètement inadéquate surtout en regard de la situation actuelle. Afin de répondre adéquatement à une demande sans cesse croissante de logement adapté et dédié aux personnes autistes ou présentant une DI, il serait tout à fait pertinent de débuter dès maintenant les réflexions visant la révision de l’offre de services en matière d’habitation et de logement et travailler parallèlement à la mise en place de mécanismes d’urgence visant à répondre à un besoin immédiat de logement adéquat et répondant aux besoins de chaque individu concerné par la gamme de services.

 

Des canaux de communication bien défaillants relativement au transport public adapté

 Le MSSS souligne que bien que cela relève du ministère des Transports, une collaboration est essentielle entre les municipalités, le RSSS et les partenaires communautaires afin de rendre le transport public accessible à tous. Or, en ce qui a trait à plusieurs municipalités de la Mauricie, le transport adapté est plus inadapté que jamais, et ce, notamment en raison d’une défaillance au sein des canaux de communication entre les acteurs impliqués. Si le MSSS ainsi que le ministère des Transports reconnaissent tous deux que l’accès au transport et à la mobilité est un facteur important en regard de la réalisation des habitudes de vie d’une personne et qu’un peu partout dans la province des voix s’élèvent en dénonçant les dysfonctionnements et l’inaccessibilité aux services de transport adapté, nous croyons qu’il est du devoir du secteur public de réviser les structures sous-jacentes au système de transport adapté, puisque les structures actuelles briment plusieurs citoyens de ce droit essentiel.

 

Conclusion

Pour conclure, un an après la parution de la Gamme de services pour les personnes ayant une déficience physique, une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme nous constatons d’une part que le document reste extrêmement vague quant aux impacts réels que l’implantation d’une telle gamme de service aura dans la vie des personnes autistes ou présentant une DI. Notamment, si le rôle de l’intervenant est souligné à de nombreuses reprises dans le document, il ne demeure qu’à l’heure actuelle, la constance et l’intégration des services, qui devraient être assurés par cet acteur, est rarement présent au sein de l’offre de service.

 

 

[1] Ministère de la Santé et des Services sociaux, Bilan des orientations ministérielles en déficience intellectuelle et actions structurantes pour le programme-services en déficience intellectuelle et en trouble du spectre de l’autisme, 2016, [En ligne] https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-001766/ ; Ministère de la Santé et des Services sociaux, Évaluation de l’intégration des services pour les personnes ayant une déficience physique, intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme (DP, DI-TSA), 2017, [En ligne] https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-001954/ ; Le protecteur du citoyen, Rapport du Protecteur du citoyen sur l’accès, la continuité et la complémentarité des services pour les jeunes (0-18 ans) présentant une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme, 2015, [En ligne] https://protecteurducitoyen.qc.ca/sites/default/files/pdf/communiques/2015-03-24_autisme-deficience-intellectuelle.pdf

[2] Bien que l’usage du terme personne autiste serait plus approprié, nous utiliserons dans ce texte le vocabulaire privilégié au sein du RSSS et des ministères, c’est-à-dire personne présentant un trouble du spectre de l’autisme.

[3] MSSS, Cadre de référence pour l’organisation des services en déficience physique, déficience intellectuelle et trouble du spectre de l’autisme, 2017, [En ligne] https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2017/17-824-04W_accessible.pdf

[4] RLRQ, chapitre O- 7.2, [En ligne] https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/pdf/lc/O-7.2.pdf

[5] Ministère de la Santé et des Services sociaux, Gamme de services pour les personnes ayant une déficience physique, une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme : Pour une intégration des soins et des services pour les personnes ayant une déficience, [En ligne] https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2021/21-824-02W.pdf, p. 1. 

[6] Ministère de la Santé et des Services sociaux, Gamme de services pour les personnes ayant une déficience physique, une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme : Pour une intégration des soins et des services pour les personnes ayant une déficience, [En ligne] https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2021/21-824-02W.pdf, p. 2.

[7] Ibid. p. 3.

[8] Ibid. p. 3.

[9] Ibid. p. 3.

[10] Ibid. p. 3.

[11] Ibid. p. 4.

[12] Ibid. p. 4.

[13] Ibid. p. 4.

[14] Ibid. p. 4.

[15] Ibid. p. 18.

[16] Ibid. p. 6.

[17] Ibid. p. 6.

[18] Ibid. p. 18.

[19] Ibid. p. 22.

[20] Ibid. p. 24.

[21] Ibid. p. 22.

[22] Ibid. p. 8.